北京集成电路设计园

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北京市中小企业金融支持工程入围申请表
	年　月　日

基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
主营业务
经营地址
注册日期		经济性质
创立日期		最新注册日期
组织机构代码		主营行业代码
工商登记号		贷款卡号
国税号		地税号
法定代表人		总经理
电话		传真
网址
股东构成

股东名称	股东性质		出资额	股比	投资性质
股东名称	自然人	法人			货币	实物	其他

财务状况
总资产		净资产
上年度销售收入		上年度净利润
资金需求
资金需求时间		资金需求额度
资金使用计划
预计还款时间
签字及盖章
法定代表人签字：单位公章：年月日

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